Santé: la centralisation n’est pas la réponse

L’arrivée au pouvoir d’un gouvernement amène immanquablement un nouveau questionnement sur la gouvernance et l’organisation des services de santé. Ce texte se veut un rappel du discours politique qui appuyait l’annonce des principales réformes en santé au Nouveau-Brunswick des années 1990 à nos jours. Il posera un regard critique sur la haute fonction publique qui ne s’est jamais privée pour conseiller fortement chaque nouveau ministre d’un plan centralisateur et réducteur sur le plan de la gouvernance locale, des communautés rurales et de la francophonie. Enfin, le texte aborde aussi la délicate question de l’ingérence politique dans la gouvernance et les opérations du Réseau de santé Vitalité et des conséquences malheureuses sur son développement.

Ceci dit, je reconnais que des changements étaient nécessaires en santé, mais une centralisation à outrance ou même habillement camouflée n’est pas la réponse. Je profite du dixième anniversaire de la création du Réseau de santé Vitalité pour adresser l’une de ses plus grandes faiblesses: l’absence d’une structure de gouvernance autonome et indépendante à l’abri d’une ingérence politique du ministère et des gouvernements successifs.

Remontons quelques décennies et rappelons-nous les années 90, sous la gouverne du premier ministre McKenna. Son discours central comportait deux cibles: transformer l’économie en attirant les investisseurs et la nécessité de procéder à une vaste restructuration du gouvernement provincial. Dans le domaine de la santé, le gouvernement McKenna créait huit corporations hospitalières en regroupant une cinquantaine d’hôpitaux à l’échelle provinciale. Cette réorganisation du ministre Russell King devait assainir les finances publiques, trouver des efficiences, des efficacités et éviter les dédoublements. En rétrospective, cette première réforme sonnait aussi le glas d’une gouvernance locale et réduisait le panier de services offerts principalement dans les petits hôpitaux. Cette réforme touchait aussi les hôpitaux régionaux et en particulier l’Hôpital régional Dr-Georges-L.-Dumont qui a bien failli perdre son statut de laboratoire dans la crise des laboratoires à Moncton sous le gouvernement de Camille Thériault. Dans plusieurs communautés, des regroupements de citoyens se sont spontanément constitués, revendiquant la sauvegarde de leurs acquis et leur autonomie.

En 2002, sous le gouvernement de Bernard Lord, le ministre de la Santé, Elvy Robichaud procède à une réorganisation des services de santé en transformant les huit corporations hospitalières en huit régies régionales de la santé, toujours selon des modèles avancés par la haute direction du ministère. Cette réforme promettait des coupes de services sans affecter les patients, la transformation de certains petits hôpitaux en centres de santé communautaires et la mise sur pied d’un service ambulancier ayant à son bord, un personnel paramédical. Cette deuxième réforme majeure du système de la santé s’inscrivait elle aussi dans un élan d’assainissement des finances publiques avec des promesses de gains d’efficience, d’efficacité tout en nous épargnant les dédoublements. Cette réforme a frappé un mur principalement dans les communautés rurales. Elle ravivait la flamme et la constitution de comités de sauvegarde.

En 2008, le nouveau gouvernement Graham annonce des changements «transformateurs» qui aux dires de ce dernier, placeront les patients au premier plan. Au revoir les huit régies régionales de la santé et tapis rouge à quatre nouvelles corporations en santé, dont deux super régies (les régies A et B), la création d’une nouvelle agence publique pour la gestion de certains services hospitaliers non cliniques (Facilicorp) et la mise sur pied du Conseil de la santé du Nouveau-Brunswick. Un plan savamment élaboré à Fredericton. Le ministre de la Santé d’alors, Michael Murphy estime que sa réforme mettra un terme à la concurrence malsaine qui existe entre les huit régies régionales de la santé. Cette nouvelle réforme soulève un tollé chez la population et donnera naissance au regroupement provincial Égalité santé en français. Ce nouvel organisme jugeait la réforme Murphy inconstitutionnelle et elle entamait dès l’automne 2008 des procédures judiciaires dans le but de faire déclarer la réforme contraire aux droits reconnus dans la Charte canadienne des droits et libertés et des propres lois de la province.

L’arrivée au pouvoir du gouvernement Alward en 2012 est marquée par la création d’un Secrétariat du renouveau du système de santé où le terme viabilité s’ajoute aux termes traditionnels d’efficacité et d’efficience. Les intentions de la ministre de la Santé d’alors, Mme Madeleine Dubé sont aussi ambitieuses que ses prédécesseurs. Elle propose de «rebâtir le système de santé au Nouveau-Brunswick». Pour y arriver, elle prend ses distances de la haute fonction publique et crée un Secrétariat du renouveau du système de santé. Elle nomme deux personnes de confiance, Rino Volpé et John McGarry co-chefs du secrétariat. Aussitôt leur travail engagé, un nouveau ministre s’amène. Le ministre Ted Flemming est à ce point impressionné du travail de messieurs Volpé et McGarry qu’il congédie les deux PDG en poste des deux réseaux de santé. C’est ainsi que Rino Volpé devient PDG du Réseau de santé Vitalité et John McGarry, PDG au Réseau de santé Horizon.

Le bon peuple retourne aux urnes et un nouveau gouvernement est élu à l’automne 2014 avec à sa tête Brian Gallant. La population retient son souffle, car le nouveau ministre de la Santé, Victor Boudreau rencontre ses partenaires en santé… sauf le Réseau de santé Vitalité. Il y avait bel et bien anguille sous roche puisqu’en novembre 2014, le PDG, Rino Volpé, se fait montrer la porte. Pourtant, en deux ans, sous sa gouverne, Vitalité est passé d’une situation déficitaire à un surplus de 10 millions $. M. Volpé dépose une poursuite contre le gouvernement et remporte sa cause.

Rappelons aussi que le ministre Boudreau est le super ministre du gouvernement Gallant, responsable de la revue des programmes. En 2017, le ministre Boudreau reprend le slogan du ministre Murphy et annonce cette fois, un «partenariat transformationnel » en confiant la gestion du Programme extra-mural à la firme Services de santé Medavie qui gère déjà le programme Ambulances NB et le programme Télé-Soins 811. L’objectif est de transformer les soins primaires en créant de la capacité dans le système. Il est tellement confiant de ce coup fumant qu’il renouvelle le contrat d’Ambulance NB à Medavie malgré des services décevants tant au niveau de l’accessibilité qu’à un service de qualité dans la langue officielle de choix du patient.

Les réformes du ministre Boudreau ne passent pas dans les communautés. Cette controverse s’invite dans la dernière campagne électorale de 2018 qui voit l’élection d’un gouvernement minoritaire avec deux nouveaux tiers partis: le parti vert et le parti allianciste. Après quelques mois d’incertitude, le nouveau gouvernement sera dirigé par Blain Higgs. Un nouveau ministre de la Santé s’amène dans l’arène, mais dans les faits, il s’agit de l’ex-ministre Ted Flemming du gouvernement Alward.

Quelle sera donc cette fois la réforme «transformationnelle» du ministre Flemming? En réponse à une députée de l’opposition qui cherche à connaître son engagement vis-à-vis les hôpitaux en milieu rural, celui-ci répond en affirmant «qu’un service de qualité passe devant un service de proximité». Voilà de quoi semer les inquiétudes en milieu rural et creuser l’écart Nord-Sud. L’éditorialiste François Gravel n’a pas tardé de remettre les pendules à l’heure en écrivant dans l’éditorial du 26 novembre dernier «qu’il n’y a pas lieu de faire un choix entre la qualité et la proximité des soins de santé. Les deux sont possibles. Ils le sont d’ailleurs depuis des décennies au Nouveau-Brunswick».

Le 18 décembre, le gouvernement Higgs ordonnait à Ambulance NB d’éliminer les obligations linguistiques à l’embauche en invoquant que cette décision «n’est pas une question linguistique, c’est une question de sécurité». Une phrase populiste tirée directement du programme du parti Alliance NB et n’ayant aucune rigueur scientifique. De nombreuses études confirment exactement le contraire. Pour des questions de sécurité du patient, pour éviter les erreurs de diagnostics, de médicaments et ainsi de suite, il est important d’obtenir un service dans sa langue dès les premiers contacts avec le système de santé. Ces déclarations du gouvernement ne peuvent pas être qualifiées de malhabiles. Non, ces phrases traduisent une profonde incompréhension de l’égalité des deux communautés de langues officielles au Nouveau-Brunswick et des lois qui s’y rattachent. Certains diront même qu’elles véhiculent une francophobie tout court.

L’ingérence politique

Depuis sa création en 2008, le Réseau de santé Vitalité fut constamment sous haute surveillance par le ministère de la Santé. En dix ans, quatre personnes se sont succédé à la présidence du conseil d’administration. Chaque personne fut nommée par le ministre de la Santé. À cela s’ajoutent les nominations de sept des 15 membres du conseil d’administration à la discrétion du ministre également.

Le poste de PDG du réseau est quant à lui encore plus vulnérable. En dix ans, il y a eu quatre PDG permanents et deux par intérim. Des quatre PDG permanents, deux furent nommés par le ministre et deux furent congédiés aussi par le ministre, qui a procédé à la nomination d’un PDG par intérim à deux reprises.

Difficile dans de telles circonstances de bâtir une organisation crédible et d’innover. La gouvernance du réseau ressemble à une série de portes tournantes. Une situation intenable qui rappelle la gestion de la Société des alcools. Celle-ci jouit maintenant d’une gouvernance beaucoup plus indépendante face au gouvernement et elle semble depuis tirer son épingle du jeu.

Je rêve du jour où le conseil d’administration choisira son président ou présidente et son ou sa PDG et que le conseil se dotera d’un profil de compétences et d’expériences pour le recrutement d’une partie de son conseil d’administration. Ce recrutement de sept membres remplacerait les nominations partisanes. Ce mode de recrutement serait un complément au mode de scrutin universel pour l’élection des huit autres membres du conseil. D’autres modèles de gouvernance existent et j’invite nos instances universitaires rattachées aux hautes études en administration publique à se pencher sur la question et éclairer nos lanternes. Chose certaine, le modèle de portes tournantes actuel caractérisé par les nominations et congédiements à sens unique empiète sur le droit des communautés à gérer ses propres institutions. Ce modèle bloque le développement du Réseau de santé Vitalité.

L’ingérence ministérielle

Bien au-delà de sa gouvernance, le Réseau de santé Vitalité fut à plus d’une reprise victime de l’ingérence du ministère sur le plan des opérations. La question des ambulances et plus récemment, le Programme extra-mural en témoignent éloquemment. L’arrivée de Facilicorp encourage cette ingérence et sert de façade à ces incursions dans les opérations. Silence radio par contre sur les gains d’efficacité et l’efficience de cette corporation publique. Il serait intéressant de voir des études d’experts sur le sujet après dix ans d’opérations.

Je n’accepte toujours pas ces ingérences systémiques dans les opérations des réseaux de santé. D’autant plus que la loi demande spécifiquement aux réseaux de santé d’administrer les services de santé; déterminer les besoins de santé de la population et déterminer les priorités concernant la prestation des services de santé. Quant au rôle du ministère, il est chargé d’adopter un plan provincial de la santé en s’appuyant sur les plans d’affaires soumis par les deux réseaux en particulier, d’établir des cibles de performance, mesurer les résultats obtenus et assurer le financement global du système de santé..

Imaginons un seul instant si le ministre de l’Éducation postsecondaire décidait qu’à compter du premier juillet prochain, les facultés d’ingénierie de l’Université de Moncton et l’University of New Brunswick étaient transférées au secteur privé… pourquoi pas au groupe Irving ou simplement à Medavie. Jamais, un gouvernement oserait poser un tel geste, du moins jusqu’à ce jour. Pourtant, de tels gestes sont posés à répétition en santé. Cela est rendu possible puisque le réseau ne jouit pas d’une indépendance et d’une autonomie tant sur le plan de sa gouvernance que sur le plan des opérations.

Cette ingérence est aujourd’hui encore plus inquiétante compte tenu du mariage idéologique entre le chef du parti Alliance NB, Chris Austin et le chef du parti conservateur Blain Higgs. Ce tandem travaille en équipe et le chef Austin, sans être dans le cabinet, semble avoir autant sinon plus de poids politique que n’importe lequel des ministres en ce moment.

La structure de gouvernance actuelle en santé caractérisée par un haut degré d’interventions politiques est intenable. Il est difficile dans un tel environnement de créer des conditions de succès. La prochaine décennie du Réseau de santé Vitalité mérite mieux que le bilan d’ingérence des dix dernières années. Une gouvernance indépendante du gouvernement est le premier pas vers un droit de gestion réel de nos institutions en santé.

D’ici là, tout indique que la mobilisation, des poursuites judiciaires et la vigilance des communautés sont impératives si nous souhaitons conserver à tout le moins nos acquis en santé.

Gilles Beaulieu
Moncton